Mitgliedsantrag BVPRM

Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft im Berufsverband für Physikalische und Rehabilitative Medizin e.V. Bitte füllen Sie das Formular einschließlich des SEPA-Lastschriftmandats aus. Die Geschäftsstelle meldet sich anschließend bei Ihnen.

Anrede
Name
Post und Zeitschrift bitte senden an
Ich beantrage einen ermäßigten Mitgliedsbeitrag als
SEPA-Lastschriftmandat
Hiermit ermächtige ich Sie widerruflich, die von mir zu entrichtenden Mitgliedsbeiträge bei Fälligkeit zu Lasten meines Kontos mittels Lastschrift einzuziehen. Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Geldinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.
Datenschutz

Nachweis für den ermäßigten Beitrag

Wenn Sie einen ermäßigten Mitgliedsbeitrag beantragen, senden Sie uns bitte zusätzlich diesen Nachweis zu:

Formular zum Nachweis des Status als Ärztin oder Arzt in Weiterbildung (PDF) ›

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