Mitgliedsantrag

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Bitte füllen Sie das untenstehende Online-Formular aus. Alternativ können Sie hier den Mitgliedsantrag auch downloaden, ausfüllen und uns per Mail, Fax oder Post zusenden.

Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft im Berufsverband der Ärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin e.V.

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Mitgliedsbeitrag

Ich beantrage einen ermäßigten Mitgliedsbeitrag als

Ärztin/Arzt in Weiterbildung zum Facharzt für PRM (bitte unaufgefordert ausgefülltes Formular (siehe Website unten) als Nachweis zusenden)

Studentin/Student (bitte Nachweis zusenden)

Rentnerin/Rentner

Doppelmitglied (bereits Mitglied in der DGPRM)

SEPA-Lastschriftmandat

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Hiermit ermächtige ich Sie widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Mitgliedsbeiträge bei Fälligkeit zu Lasten meines Kontos mittels Lastschrift einzuziehen. Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Geldinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.

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Formular zum Nachweis des Status als Ärztin/Arzt in Weiterbildung zur Fachärztin / Facharzt für PRM (bitte unaufgefordert ausfüllen und zusenden.)