Mitgliedsantrag

Mitgliedsantrag

Bitte füllen Sie das untenstehende Online-Formular aus. Alternativ können Sie hier den Mitgliedsantrag auch downloaden, ausfüllen und uns per Mail, Fax oder Post zusenden.

Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft im Berufsverband der Ärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin e.V.

Persönliche Angaben

Vorname

Nachname

ggfs. Titel

Geburtsdatum

Straße, Hausnr.

PLZ, Ort

Telefonnummer

E-Mail

Berufliche Angaben

Dienststellung

Institution

Abteilung

Straße, Hausnr.

PLZ, Ort

Telefonnummer

E-Mail

Ihr Beruflicher Werdegang in Stichworten

Kontaktadresse und Adresse für die Zusendung der Zeitschrift

Bitte Kontakt an

meine Privatadresse

meine dienstliche Adresse

Mitgliedsbeitrag

Ich beantrage einen ermäßigten Mitgliedsbeitrag als

Ärztin/Arzt in Weiterbildung zum Facharzt für PRM (bitte Nachweis zusenden)

Studentin/Student (bitte Nachweis zusenden)

Rentnerin/Rentner

Doppelmitglied (bereits Mitglied in der DGPRM)

SEPA-Lastschriftmandat

Bitte markieren

Hiermit ermächtige ich Sie widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Mitgliedsbeiträge bei Fälligkeit zu Lasten meines Kontos mittels Lastschrift einzuziehen. Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Geldinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.

Kontoinhaber/-in

IBAN

BIC

Kreditinstitut

Bitte den Code eingeben:

Es gilt die Datenschutzerklärung.

Hinweis: Bitte die mit * gekennzeichneten Felder ausfüllen.